ASISTENCIA SANITARIA ESTUDIANTES
 Condiciones Generales

EXTRACTO DE LAS CLÁUSULAS GENERALES Y LIMITATIVAS DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS
Y CLÁUSULAS DE EXCLUSIÓN DEL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA
 

En el presente documento se contiene un extracto de las Condiciones Generales del contrato que han sido entregadas al Tomador del Seguro.
En este extracto figuran las cláusulas limitativas y de exclusión de los derechos de los asegurados, que han sido leídas y aceptadas expresamente por el Tomador, lo que se acredita mediante su firma en el presente documento.

DEFINICIONES
Enfermedad, defecto o malformación preexistente: Es aquella alteración de la salud que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro y que normalmente hubiera sido percibida por signos o síntomas, independientemente de que exista un diagnóstico médico.
Hospital o Centro hospitalario: No se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo o convalecencia, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de enfermedades crónicas, tratamientos de drogadicción o alcoholismo e instituciones similares.
Material de osteosíntesis: Cualquier elemento empleado para la síntesis o unión de los extremos de un hueso para soldar elementos articulares o para la provocación quirúrgica de anquilosis de una articulación.
Prótesis e implantes: Toda pieza orgánica o inorgánica utilizada para reemplazar, temporal o permanentemente, la ausencia o función de un tejido u órgano, tanto sea de aplicación interna o externa.
Urgencia extrema o vital: Cuando en la situación de urgencia el riesgo es de muerte inminente, de grandes lesiones o incapacidades y que requiere un tratamiento lo más inmediato posible.

LIMITACIONES GENERALES A TODAS LAS GARANTÍAS
El Asegurador no se hace cargo de los honorarios que correspondan a facultativos o Centros Hospitalarios ajenos a su cuadro médico, no incluidos en la Guía Médica Asistencial vigente.
Los servicios se prestarán en la localidad que figure en las Condiciones Particulares; en servicio de consultas ó en el domicilio del grupo familiar, si bien esto último siempre que el enfermo no pueda desplazarse por razón de la enfermedad ó lesión que padezca.

OBJETO DEL SEGURO (Art. 2º)
En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES POR GARANTÍAS (Art. 3º)
1. ASISTENCIA PRIMARIA
El Servicio de Enfermería precisará la prescripción escrita de un facultativo, en la que se indicará si la asistencia es a domicilio o en consulta. El Servicio de Hospitalización a Domicilio precisará siempre autorización previa de Mapfre Caja Salud. Comprenderá exclusivamente la atención médica por médico general y en cuanto al de personal de enfermería, se cubrirá exclusivamente la aplicación de inyectables, sueroterapia, sondajes y curas. El Servicio de Ambulancia requerirá de orden de facultativo por escrito y que concurran circunstancias especiales de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios de transporte ordinarios.
Servicios no cubiertos: Toda clase de productos o aparatos utilizados en la Hospitalización a Domicilio y en la Asistencia Ambulatoria no realizada en los Hospitales de Día o en los Centros Médicos de Urgencias, como pueden ser: productos farmacéuticos, vacunas, jeringuillas, empapadores, aparatos ortopédicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitación pasiva y en general cualquier producto o asistencia utilizado con fines sociales.

2. ASISTENCIA ESPECIALIZADA
Existen servicios sujetos a autorización previa por la entidad, los cuales figurarán en la Guía Médica Asistencial vigente en cada momento. El traslado para acceder a especialistas o centros médicos será a cargo del Asegurado, salvo que concurran las circunstancias establecidas en la garantía de “Servicio de Ambulancia”.
Servicios no cubiertos:
- La educación para el lenguaje en procesos congénitos, la educación y terapia especial en enfermos con afectación psicomotora en procesos congénitos o adquiridos, así como la terapia de mantenimiento y ocupacional.
- Los test psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia, sofrología y narcolepsia ambulatoria.
- Los tratamientos experimentales y las medicinas alternativas, como organometría, acupuntura, homeopatía y similares, así como los tratamientos estéticos.
- La ortesis y prótesis ópticas, auditivas, miembros u órganos artificiales, D.I.U. (salvo en los programas de Medicina Preventiva) y en general, cualquier aparato ortopédico como sillas de ruedas, camas ortopédicas, colchones antiescaras, empapadores, corsés ortopédicos, collarines cervicales, bastones de apoyo, aparatos de rehabilitación pasiva, así como los gastos de mantenimiento y reparación de los mismos y en general, los productos farmacéuticos, vacunas y jeringuillas.
- La hipertermia prostática, los tratamientos con cámara hiperbárica, braquiterapia con semillas, intensidad modulada, rehabilitación del suelo pélvico y la terapia fotodinámica en oftalmología, así como cualquier técnica de diagnostico o tratamiento de nueva aparición no incluido en la presente póliza.
- En ventiloterapia, el CPAP, BIPAP y los monitores de apnea.
- En odontoestomatología se excluye la periodoncia, endodoncia, los empastes, la ortodoncia, las prótesis dentales y los implantes, salvo que se pacten en el suplemento odontológico con la presente póliza.
Al igual, y de conformidad con el Anexo I de las Condiciones generales quedan excluidos: en Angiología y Vascular Periférica, los tratamientos esclerosantes venosos, en Cirugía General y del Aparato Digestivo, la cirugía de la obesidad y la cirugía reconstructiva de la mama salvo después de mastectomía por cáncer, en Dermatología Médico-Quirúrgico y Venereología, los tratamientos cosméticos y estéticos, en Ginecología y Obstetricia, la cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, en Medicina Interna, el tratamiento del SIDA, en Otorrinolaringología, las rinoplastias estéticas, y en Urología, la cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, la cirugía de la transexualidad y el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la impotencia y la cirugía de la transexualidad.
En neurocirugía, la cirugía del parkinson, oncología radioterápica, la braquiterapia con semillas y la intensidad modulada, en rehabilitación y logofoniatria, la rehabilitación del suelo pélvico; en ventiloterapia, aerosolterapia y oxigenoterapia, el CPAP, BIPAP, los monitores de apnea, en oftalmología, la terapia fotodinámica.

3. HOSPITALIZACIÓN
Ú nicamente se cubrirán los honorarios de los profesionales concertados con Mapfre Caja Salud que intervengan durante la hospitalización. Existe límite de estancias de 60 días por asegurado y año, para la hospitalización en Unidades Especiales de Lesionados Raquimedulares y en la hospitalización para el tratamiento de enfermos mentales afectados de procesos agudos, en régimen de internamiento hospitalario o en hospital de día.

LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS
Será necesaria la previa autorización de Mapfre Caja Salud para cualquier tipo de hospitalización. La prescripción del especialista de Mapfre Caja Salud para la asistencia hospitalaria deberá recaer en un centro concertado o autorizado por la entidad, indicándose el motivo de internamiento que habrá de estar incluido entre los servicios cubiertos por la póliza.
En la hospitalización urgente el asegurado deberá comunicar el ingreso a la entidad en el plazo de las 72 horas posteriores al mismo para obtener la autorización correspondiente. En el caso de urgencia extrema o vital el asegurado podrá ser atendido por el médico o centro hospitalario más próximo y, el mismo u otra persona en su nombre, deberá comunicarlo dentro de las 72 horas siguientes a la atención y/o ingreso, de forma fehaciente (telegrama, telefax, o comparecencia personal) y obtener la autorización de Mapfre Caja Salud. Asimismo, deberán presentar informe médico que justifique la urgencia extrema. Los servicios médicos de Mapfre Caja Salud podrán decidir el traslado del enfermo a un centro hospitalario concertado siempre que para ello no haya contraindicación médica. Si, en el momento de la comunicación de traslado, el asegurado o persona que le represente no lo acepta, Mapfre Caja Salud no se hará cargo de los gastos que resulten desde el momento de la comunicación, tampoco se hará cargo de los gastos cuando el tipo de urgencia no justifique su atención por servicios no concertados.
Servicios no cubiertos: En todas las garantías hospitalarias: los servicios hosteleros y sociales, tales como teléfono, televisión, comidas alternativas o del acompañante, servicio privado de enfermería, habitaciones tipo suites y similares, así como la cama de acompañante en los ingresos del paciente en unidades especiales.
Los traslados para tratamientos de rehabilitación o enfermedades crónicas, así como los gastos de desplazamientos originados por asistir fuera de la localidad del asegurado a centros médicos y hospitales.
En la hospitalización quirúrgica: la cirugía y los tratamientos de estética en general, así como, con carácter meramente enunciativo, el tratamiento de la esclerosis venosa en cirugía periférica, rinoplastias en otorrinolaringología o en cirugía maxilofacial, cirugía reconstructiva de la mama, salvo después de mastectomía por cáncer, tratamientos cosméticos y de la alopecia androgénica en dermatología y la cirugía de la obesidad.
La cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, el tratamiento quirúrgico de la impotencia coeundi y la cirugía estereotaxica del Parkinson y el coste de los implante cocleares.
En la hospitalización médica: los internamientos para curas o reposo o adelgazamiento, las estancias en residencias asistidas, geriátricos o asilos y los tratamientos o permanencias en balnearios, así como, cualquier hospitalización en la que concurran circunstancias de tipo social.
En la hospitalización psiquiátrica: la hospitalización en procesos psiquiátricos crónicos, test psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia, sofrología y narcolepsia realizadas durante la hospitalización del paciente.

4. TRATAMIENTOS Y SERVICIOS ESPECIALES
MEDICINA PREVENTIVA:

- El programa completo dirigido a la preparación para el momento del parto; técnicas respiratorias y de relajación, gimnasia prenatal, psicoterapia de grupo, tendrá una duración de 15 horas.
- En el programa de rehabilitación cardíaca, dirigido a enfermos coronarios y postoperados de intervenciones quirúrgicas cardiacas, se establece un límite para las sesiones mediante ejercicios físicos bajo control y monitorización cardiológico, de 30 sesiones por paciente.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA. Para el tratamiento de la esterilidad de una pareja, será necesario que ambos miembros sean asegurados de ésta póliza, que ninguno de ellos haya sido sometido a cirugía anticonceptiva, (vasectomía o ligadura de trompas) que la edad de la mujer sea inferior a 40 años y que la pareja no haya tenido descendencia. La prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas de reproducción asistida designado por Mapfre Caja Salud. El tratamiento se llevará a cabo en los centros médicos y hospitalarios, y por los facultativos designados al efecto por Mapfre Caja Salud, que no necesariamente estarán ubicados en la provincia del domicilio del Asegurado. La cobertura alcanza a dos intentos de inseminación artificial y un intento de fecundación “in vitro” por pareja durante la vigencia de la póliza. En el caso de aplicación de técnicas ICSI ó micro inyección espermática, existirá una franquicia a cargo del asegurado.

PODOLOGÍA. La asistencia comprende cuatro sesiones de quiropodia al año.

TRASPLANTES DE ÓRGANOS. Exclusivamente para trasplantes de cornea, corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas y médula ósea. El transplante se realizará por el equipo médico y en el centro hospitalario que designe Mapfre Caja Salud.

PRÓTESIS E IMPLANTES
Se incluye en esta cobertura el reembolso del coste de su adquisición hasta el límite que para cada tipo genérico de prótesis, implantes o injertos que hayan sido utilizados en una intervención quirúrgica autorizada por Mapfre Caja Salud y exclusivamente los que se recogen en el Catálogo de Prótesis e Implantes del anexo 1 de las Condiciones Generales. El reembolso se efectuará contra la presentación por el Asegurado de la correspondiente factura, una vez abonada por el asegurado, de la empresa suministradora de la prótesis.
CIRUGÍA DE LA MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO: El Asegurado participa en el coste de estas prestaciones, de acuerdo con las franquicias determinadas en la guía médica asistencial vigente. Previa autorización y pago de la franquicia por cada ojo. Se prestará necesariamente por los centros o por los especialistas que, en su caso, determine Mapfre Caja Salud y deberán ser previamente autorizados. En caso de que no existan en la provincia o localidad del Asegurado los servicios correspondientes, serán a cargo del mismo los gastos de traslado.

No se incluye:
- EN MEDICINA PREVENTIVA: El coste de las vacunas;
- EN PREPARACIÓN AL PARTO: Las técnicas de recuperación postparto;
- EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA: La congelación de embriones; gastos de donación de ovocitos y esperma;
- EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS: La gestión y los gastos derivados de su obtención;
- EN PRÓTESIS E IMPLANTES: Los injertos osteoinductores, injertos osteoconductores e injertos celulares.

6. RED HOSPITALARIA EN ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Está cubierto el 60 por ciento de los gastos médicos y hospitalarios que se originen en el tratamiento. La factura deberá ser abonada previamente por el asegurado.

8. PERIODOS DE CARENCIA
Las presentes garantías tomarán efecto, transcurridos los siguientes plazos de carencia:
- CARENCIA DE 6 MESES: Para los primeros síntomas de dolencias, en caso de intervenciones quirúrgicas en régimen ambulante o de internamiento: Hospitalización de cualquier tipo; Resonancia magnética, PET, Gammacámara, radiología vascular e intervensionista, polisomnografía, Diálisis, Litotricia extracorpórea urológica; Oncología médica o radioterapica; Resto de tratamientos y servicios especiales; Segundo Diagnóstico, Acceso a la red Hospitalaria en Estados Unidos de América y Rehabilitación.
- CARENCIA DE 10 MESES: Asistencia a parto o cesárea.
- CARENCIA DE 24 MESES: Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida (al ser necesaria la inclusión de ambos miembros de la pareja, el periodo de carencia se aplicará con relación al alta más reciente, de no haberse contratado en la misma fecha).

9. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS
El asegurado abonará por cada servicio recibido el importe que se indica en sus condiciones Particulares, así como en el anexo 1 de las Condiciones Generales, que forman parte integrante de la póliza.
El importe de la participación del Asegurado en el coste de los servicios se revisará anualmente y podrá variar en función de las modificaciones de los costes asistenciales.

EXCLUSIONES GENERALES (Art. 5º)
Se excluyen de las coberturas de la póliza los riesgos que se indican a continuación:
1. Salvo autorización expresa de Mapfre Caja Salud queda en todo caso excluida la asistencia sanitaria prestada por médicos, servicios o centros no concertados con Mapfre Caja Salud, así como los gastos médicos u hospitalarios ocasionados por servicios que dichos facultativos pudieran ordenar o cualquier otro tipo de indemnización.
En caso de urgencia extrema y vital el Asegurado podrá ser atendido por el médico o centro hospitalario más próximo, según se recoge en el epígrafe 2 “Hospitalización”, de las presentes Condiciones Generales.
2. La asistencia sanitaria a toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones contraídas y manifestadas antes de la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la póliza o durante los periodos de carencia estipulados, aún cuando no se hubieran diagnosticado de forma concreta; las secuelas producidas por ellas, así como los defectos de nacimiento y las enfermedades congénitas, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por el asegurador en las Condiciones Particulares de la póliza.
3. La asistencia sanitaria resultante de accidentes de trabajo, de enfermedades profesionales y laborales, de las consecuencias de la participación del asegurado en carreras o apuestas y las derivadas de la práctica como profesional de cualquier deporte, así como de la práctica como aficionado en actividades aéreas, boxeo, escalada, carreras de vehículos de motor, incluidos entrenamientos, rugby, espeleología, encierros de toros bravos y cualquier otra actividad de riesgo análogo, así como la derivada de la utilización de vehículos de motor cubierta por el seguro de suscripción obligatoria y/o voluntario de vehículos.
4. La asistencia sanitaria en las consecuencias de la participación directa del asegurado en actos delictivos, alborotos, reyertas o riñas, salvo que hubiera actuado en legítima defensa.
5. La asistencia sanitaria en las consecuencias de tentativa de suicidio o autolesión, estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales.
6. La asistencia sanitaria de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA) y el tratamiento del alcoholismo y de la drogadicción.
7. La asistencia sanitaria en las enfermedades y accidentes que sean consecuencia de guerra civil o internacional (haya o no-declaración de guerra), actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, erupciones volcánicas, en las consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear, contaminación radiactiva, o cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o extraordinario, o acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como “catástrofe o calamidad nacional”, así como en las epidemias declaradas oficialmente.

FRANQUICIAS
El Asegurado abonará por cada servicio recibido el importe que se indica en el anexo 1 de las Condiciones Generales, que forman parte integrante de la póliza.

CATÁLOGO DE PRÓTESIS E IMPLANTES HASTA EL LÍMITE PREVIAMENTE FIJADO.
A los efectos de la póliza no se consideran prótesis e implantes: Las ópticas (gafas, lentillas), auditivas (audífonos), miembros u órganos artificiales (extremidades ortopédicas, prótesis del ojo, de testículo y de mama), prótesis de pene y aparatos ortopédicos en general (sillas de ruedas, camas ortopédicas, corsés, collarines y bastones de apoyo) y cualquier otra no recogida explícitamente en el anexo 1 de las Condiciones Generales, que forman parte integrante de la póliza.

BASES DEL CONTRATO (Art. 6º)
En caso de reserva o inexactitud en la declaración, Mapfre Caja Salud podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud del propio tomador o de los asegurados. Si dicha reserva o inexactitud es imputable a uno de los asegurados, Mapfre Caja Salud podrá excluir al mismo de la póliza, mediante comunicación dirigida al tomador del seguro.
Si la comunicación del recién nacido se efectuará fuera del plazo de diez días hábiles desde la fecha del mismo, o el alta de la madre en la póliza hubiera tomado efecto en un tiempo inferior a diez meses de antelación al nacimiento, la admisión del recién nacido quedará sujeta al cumplimiento de las condiciones establecidas por Mapfre Caja Salud, pudiendo ser de aplicación las carencias establecidas en la póliza, así como las exclusiones correspondientes.
Si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad de los asegurados la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, el tomador o asegurado vendrá obligado a abonar a Mapfre Caja Salud la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas en concepto de primas y las que realmente le hubiese correspondido pagar según su verdadera edad.

Bajas de asegurados.
El asegurado que sea familiar conviviente con el Asegurado Titular y a sus expensas, causará baja en el seguro cesando automáticamente sus coberturas, en el momento en que se independice económicamente del mismo y/o cese dicha convivencia familiar, circunstancia que deberá comunicar inmediatamente al Asegurador al objeto de regularizar las primas.
No obstante, dicho Asegurado podrá suscribir un nuevo contrato con idénticas garantías, conservando los derechos que tuviese adquiridos hasta ese momento, siempre que lo solicite en un plazo no superior a un mes a contar desde la fecha de la comunicación de la baja a la que se hace referencia en el párrafo anterior.
La baja de uno o varios Asegurados en la póliza por cualquier causa, tendrá asimismo la consideración de modificación del riesgo, siendo de aplicación las normas establecidas en los apartados precedentes del presente artículo.

PERFECCIÓN, EFECTO, DURACIÓN DEL CONTRATO Y ACTUALIZACIÓN DE LA PRIMA (Art. 7º)
El Asegurado no tendrá derecho a prestaciones sanitarias posteriores aunque tengan su origen en enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de extinción de la póliza.
Anualmente, en cada renovación, Mapfre Caja Salud podrá incrementar el importe de la prima en base a los cálculos técnicos-actuariales realizados, en función del índice de precios al consumo sanitario, de la siniestralidad, de las modificaciones de los costes asistenciales de los servicios sanitarios y de las innovaciones tecnológicas. En cualquier caso, este incremento se aplicará sobre el importe de prima que corresponda a cada Asegurado atendiendo a su edad, sexo y otros factores de tarificación. La cobertura del seguro cesará automáticamente desde la fecha de extinción de la póliza. Desde ese momento, el Asegurado no tendrá derecho a prestaciones sanitarias posteriores aunque tengan su origen en enfermedades o accidentes anteriores a la citada fecha de extinción.

PAGO DE LA PRIMA (Art. 8º)
Para el caso de prórroga tácita del contrato, ola prima de los periodos sucesivos será la que resulte de aplicar las tarifas de primas que, fundadas en criterios técnicos-actuariales, tenga establecidas en cada momento el Asegurador, teniendo en cuenta, además, las edades de los Asegurados y las garantías de la póliza en ese momento, y la siniestralidad de la misma.
No serán indemnizables los siniestros que se produzcan cuando las coberturas se encuentren suspendidas.

EXTINCIÓN Y NULIDAD (Art. 12º)
Si durante la vigencia del seguro se produjera la desaparición del interés asegurado, Mapfre Caja Salud tendrá el derecho de hacer suya la prima no consumida.
Recibí un ejemplar de las condiciones Generales del seguro, así como copia del presente documento que he leído y acepto en su integridad.