El
abajo firmante autoriza expresamente al servicio médico de MAPFRE
CAJA SALUD para
que, en su caso, requiera a los médicos o instituciones necesarias
las informaciones precisas para valorar el riesgo, para la gestión
de siniestros y la autorización de las prestaciones futuras.
Reconoce como suyas las declaraciones efectuadas anteriormente
sobre su estado de salud y el de su familia, aunque no sean de
su puño y letra, y sabe que las ocultaciones e inexactitudes en
las respuestas podrán originar la reducción o incluso la pérdida
total de las prestaciones garantizadas.
El abajo firmante autoriza el tratamiento automatizado de los datos
suministrados voluntariamente desde el momento de la presentación
y firma del presente documento, la grabación de las llamadas telefónicas
efectuadas al servicio Telefónico de MAPFRE CAJA SALUD y la actualización
de sus datos para el cumplimiento del propio contrato, realizar
estudios estadísticos y análisis de siniestralidad, realizar la
prevención del fraude en la selección del riesgo y en la gestión
de siniestros, ofrecerle cualquiera de nuestros productos y servicios
y de los de distintas entidades del SISTEMA MAPFRE.
Acepta expresamente a que tales datos sean cedidos desde la presentación
y firma de la presente solicitud, exclusivamente para las finalidades
indicadas anteriormente a otras entidades del SISTEMA MAPFRE, a
los Centros Médicos Propios, a LONDON GENERAL INSURANCE
COMPANY LIMITED, sucursal en España, para el cumplimiento
de la garantía
de protección de pagos, asó como a otras sociedades
con las que las entidades del SISTEMA MAPFRE concluyan acuerdos
de colaboración,
respetando en todo caso la legislación española sobre
protección
de datos de carácter personal y sin necesidad de que le
sea comunicada cada primera cesión que se efectúe
a los referidos cesionarios.
Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no
siendo accesibles a terceros para finalidades distintas para las
que han sido autorizados.
MAPFRE CAJA SALUD como responsable del fichero asume la adopción
de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa,
de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal ante quienes el titular de los datos puede ejercitar sus
derechos
de acceso,
rectificación, oposición y cancelación, mediante
comunicación escrita
a MAPFRE CAJA SALUD, Pº de Recoletos nº 29 (28004) Madrid.
En caso de
que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas
al Tomador, éste deberá
con carácter previo a su inclusión en el presente documento, informarles de los
extremos contenidos en los párrafos anteriores.
TRANFERENCIA REALIZADA
Fecha:
FIRMA DEL TOMADOR
